domingo, 30 de abril de 2017

7 ANOS DE BLOG!! ENDOMETRIOSE: QUANDO NÃO OPERAR?

Crédito: Clínica Pelvi/ doutor Alysson Zanatta

Quando operar e quando não operar a endometriose? Nossa, essa é uma dúvida tão, mas tão frequente entre as portadoras e acho que entre muitos médicos também. Meses atrás recebi a seguinte mensagem na fanpage do A Endometriose e Eu: "... descobri há pouco que estou com endometriose profunda, mas não tenho nenhuma dor, e também não quero engravidar agora, e o médico não quer operar...". A leitora estava desesperada, mas como ela está sendo acompanhada por um excelente especialista, fiquei tranquila e perguntei: "Você confia no seu especialista?" "Sim, confio", ela respondeu. Daí eu disse para ela ficar tranquila e confiar. Confiar no seu especialista é muito importante. Porque se você não tiver confiança é melhor mudar de médico. Sei que muitas endomulheres, principalmente, aquelas que achavam que tinham de fazer a cirurgia, e que não a fez, ficam desesperadas quando acham uma coisa e o médico faz outra. Para sanar todas as suas dúvidas sobre quando não é preciso realizar a cirurgia de endometriose, o doutor Alysson Zanatta escreveu um texto listando e explicando quando a cirurgia não é uma boa escolha e até mesmo quando ela é contraindicada. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Alysson Zanatta 
Edição: Caroline Salazar

Endometriose: quando não operar?

O tratamento definitivo da endometriose é conceitualmente simples e direto: remoção cirúrgica máxima das lesões, como definido pelo doutor David Redwine. É o tratamento mais efetivo para controle e cura da dor causada pela doença, além de aumentar as chances de concepção em mulheres que têm infertilidade associada. É esse o conceito que utilizo e aplico em minha prática clínica diária.

Desse modo, poderíamos até dizer que seria “fácil” a decisão frente ao diagnóstico da doença: realizar cirurgia. Mas não é simples assim.

Nesse texto, discuto de forma breve algumas situações onde a cirurgia não seria uma escolha adequada, ou até mesmo formalmente contraindicada.

1- A endometriose não causa dor ou infertilidade:

Ter endometriose não significa obrigatoriamente ter sinais e sintomas da doença. Uma pequena parte das portadoras pode não ter qualquer tipo de dor e ter uma ótima qualidade de vida. Além disso, até metade das portadoras irá engravidar espontaneamente, portanto sem infertilidade.

Essas mulheres representam um grupo específico de portadoras (pequeno, é verdade) que costumam diagnosticar a doença de forma incidental, durante a realização de exame de imagem (ultrassonografia transvaginal e/ou ressonância magnética pélvica). Elas não sentem nada. Ou sentem dores discretas onde elas próprias sentem que não se justificaria uma cirurgia para o tratamento. Foi apenas o exame de imagem ou exame clínico ginecológico que mostrou a presença da endometriose, sem maiores repercussões.

Assim, não se considera cirurgia para aquela mulher assintomática e sem infertilidade. Ainda que os exames de imagem mostrem doença extensa, a decisão não se baseia na quantidade ou localização dos focos, mas sim em suas consequências. Exceção talvez seria aquelas mulheres assintomáticas que ainda não engravidaram, mas que já possuem endometriose ovariana (endometrioma). Sabe-se que o endometrioma representa fase avançada da doença e que está invariavelmente associado à endometriose profunda e invasiva. Isso pode prejudicar a reserva ovariana? Sim, a cirurgia também pode reduzir a reserva por manipulação inadvertida, mas a presença e progressão do endometrioma talvez sejam ainda mais danosas. Nesse caso, pode-se considerar a cirurgia em mulher assintomática, mas quando já existe a presença de endometrioma, com o objetivo de preservação da fertilidade futura.

2- Não há certeza se a endometriose é a causa dos sintomas:

Há situações em que confirmamos a presença da endometriose, mas ficamos em dúvida se a doença é responsável pelos sintomas referidos pela mulher. Há outras situações onde não conseguimos comprovar a presença de endometriose pelo exame ginecológico associado ao exame de imagem. Apesar de podermos nos surpreender com repercussões improváveis da endometriose, a doença é de certa forma previsível, com localização e sintomas característicos.

A endometriose causa dor visceral, assim como, por exemplo, é a dor visceral da apendicite. A característica da dor visceral é ser difusa, inespecífica, por vezes acompanhada de sinais vagais (náuseas, hipotensão, vômitos). É como se a mulher não conseguisse dizer exatamente onde é a dor na pelve, não conseguisse achar as palavras corretas para descrevê-la. A dor costuma ser mais intensa durante a menstruação, mas pode estar presente o mês todo. Normalmente há sintomas intestinais, como dor à evacuação, constipação, e diminuição da consistência das fezes durante a menstruação. Por vezes, algumas mulheres recebem o diagnóstico de intolerância alimentar ou síndrome do intestino irritável, quando na verdade seus sintomas estão sendo causados por endometriose.

É fundamental o diagnóstico diferencial com outras causas de dor não ginecológicas. Vejo com frequência mulheres com dor pélvica de origem neurológica, como neurite em parede abdominal por cirurgias prévias (cesárea, apendicite, etc), neurites intrapélvicas causada por cirurgias ou doenças de coluna vertebral, e neurites específicas e localizadas, como neurite do nervo do clitóris. São diagnósticos específicos e por vezes mais difíceis de se fazerem, pois nós médicos ginecologistas não estamos habituados a fazer um raciocínio neurológico, mas que é importantíssimo no diagnóstico diferencial. A Neuropelveologia, especialidade dedicada ao diagnóstico e tratamento das doenças neurológicas pélvicas (como diz o nome), vem para suprir essa deficiência dos médicos que lidam com doenças pélvicas (ginecologistas, urologistas e cirurgiões do aparelho digestivo).

Outro dado bastante importante é se conseguimos reproduzir a dor da paciente durante o exame ginecológico. Quando realizamos o toque vaginal e não conseguimos identificar nódulos de endometriose, ou quando não há a mesma dor que incomoda a paciente, ficamos em dúvida se existe endometriose ou se essa é a causa da dor.

O raciocínio clínico irá se completar quando a dor for característica, quando identificarmos a doença no exame ginecológico, e quando um exame de imagem realizado por especialista confirmar os focos da doença. Quando não conseguimos preencher todos esses critérios, não pensamos em cirurgia como primeira opção. Os conceitos de “vamos operar para ver o quê que tem”, ou “apenas durante a cirurgia é que dá para saber se existe endometriose” não se justificam de nenhuma maneira, e por dois motivos muito simples: primeiro, temos que conseguir diagnosticar (ou afastar) a doença clinicamente e sem cirurgia. Segundo, justamente porque estamos falando de cirurgia, com suas implicações intrínsecas, e que, portanto jamais deve ser banalizada.

3- Há redução da reserva ovariana em mulheres que desejam engravidar:

Essa é uma das características mais desafiadoras da endometriose: o seu potencial de causar redução da reserva ovariana, particularmente em mulheres com múltiplas cirurgias prévias. Não raramente (e para minha grande tristeza e decepção), encontro mulheres jovens que já retiraram um dos ovários, e que se deparam com endometrioma em seu ovário remanescente. Ou aquelas que têm ambos os ovários, mas que sofreram várias manipulações prévias em cirurgias ineficazes e impróprias onde se “tratou” apenas os cistos ovarianos, deixando toda a endometriose profunda para trás. Já tive oportunidade de sugerir em outro texto, “O verdadeiro significado do endometrioma de ovário” um raciocínio clínico para a abordagem do endometrioma ovariano.

Enfim, devemos pensar muito antes de operar uma mulher com endometriose ovariana e que tenha redução de sua reserva de óvulos.

Vamos raciocinar juntos. Suponhamos que uma mulher de 25 a 30 anos de idade e que tenha um pequeno endometrioma de 1 cm em apenas um dos ovários. Sua reserva certamente está preservada, e ainda esse endometrioma seja removido, não haverá diminuição significativa de sua reserva.

Agora, imaginemos em outro extremo, uma mulher de 36 a 40 anos, que tenha um único ovário com endometrioma, ou que tenha doença extensa em ambos os ovários. Nessa situação há um risco real da cirurgia causar repercussão clínica sobre sua reserva. Por isso é que, em determinados casos, optamos por propositalmente deixar parte da doença no ovário, mas removendo o restante da endometriose pélvica de forma extensa e eficaz.

Pesa ainda na decisão o fato de que a avaliação da reserva ovariana por ultrassonografia transvaginal com contagem de folículos antrais e pela dosagem do hormônio anti-Mülleriano (AMH) não serem absolutamente precisas. Esses métodos avaliam a quantidade, mas não a qualidade dos óvulos, que por sua vez é relacionada diretamente à idade da mulher. Além do mais, há redução do AMH mesmo após cirurgias onde não há manipulação ovariana, como endometriose sem endometriomas ovarianos ou a simples retirada de miomas uterinos. Mais do que os resultados dos exames, pesará na decisão final a idade da mulher e a proporção de endometriomas em relação ao seu volume ovariano total (seja mulher com ovário único ou com ambos).

4- Não é possível a remoção máxima e adequada de toda a doença:

A cirurgia de remoção da endometriose será benéfica caso seja possível à remoção máxima dos focos. Cirurgias parciais e incompletas contribuem para formações de aderências severas, redução da reserva ovariana, e, pior que tudo, para persistência dos sintomas, já que a cirurgia foi parcial.

Entre os fatores que contribuem para uma cirurgia parcial, destacam-se:

* diagnóstico pré-operatório incompleto: pergunto a vocês, qual a chance de sucesso de uma cirurgia se a endometriose nem está sendo completamente identificada no pré-operatório? Pequena, creio eu. O sucesso da cirurgia começa com o completo mapeamento da doença, feito através do exame ginecológico e por exame de imagem com especialista, seja ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonância magnética pélvica com contraste endovenoso gel intravaginal. Mais importante do que o exame em si, é quem está fazendo o exame. Este (a) deverá ser profissional capacitado para o correto e completo diagnóstico da doença. Infelizmente, ainda são poucos esses profissionais. Como exemplo de exames incompletos, cito a situação comum de exames que identificam endometriomas ovarianos (mais fácil de detectar) e não identificam nenhum foco de endometriose profunda (mais difíceis de detectarem). Como sabemos que os endometriomas ovarianos estão associados à endometriose profunda em mais de 99% dos casos, um exame que cita apenas endometrioma tem 99% de chances de estar incompleto. Infelizmente, muitas pacientes ainda são submetidas à cirurgia pensando que exista apenas endometrioma ovariano, deparando-se o profissional com doença extensa e avançada, e para a qual poderá não estar preparado para sua remoção completa.

* equipamento cirúrgico inadequado: nem a melhor equipe de cirurgiões conseguirá fazer uma boa cirurgia se não dispuserem de um excelente equipamento de videolaparoscopia com imagem de qualidade, além de pinças cirúrgicas e materiais especiais próprios e específicos.

* hospital inadequado: a cirurgia de remoção máxima da endometriose pode ser uma cirurgia de grande complexidade, a depender de extensão dos focos. Há, portanto a necessidade de hospital com centro cirúrgico adequado, com equipe de profissionais paramédicos e anestesiologistas capacitados. Novamente, nem a melhor equipe cirúrgica conseguirá fazer uma cirurgia adequada se não tiver hospital e equipe adequados.

* treinamento e experiência cirúrgica inadequados: tipicamente, a endometriose profunda causa intensa distorção anatômica, tornando a cirurgia a mais desafiadora entre as cirurgias ginecológicas. A equipe cirúrgica deverá ter profundo conhecimento anatômico e estar apta a lidar com a complexidade do procedimento.

Em resumo, quando não for possível preencher as condições de (a) diagnóstico pré-operatório completo, (b) disponibilidade de material cirúrgico adequado, (c) disponibilidade de hospital e equipe de anestesiologistas adequados, e (d) equipe cirúrgica preparada, possivelmente seja melhor não realizar a cirurgia, sob risco dessa ser incompleta e apenas gerar custos e morbidade à paciente, sem os benefícios.

5- Há excessiva disfunção emocional ou psicológica:

É inegável que a endometriose pode impactar o sistema psicológico na mulher, e de toda sua família como consequência. Por outro lado, a endometriose pode estar associada às doenças emocionais, mas sem que necessariamente as tenha causado, como os transtornos depressivos e de ansiedade.

Passar por cirurgia significa passar por um momento de incerteza e dúvidas, ainda que haja plena orientação e confiança no profissional. Isso significa que a mulher e seus familiares precisarão estar emocionalmente estáveis durante esse período, a fim de compreenderem e confiarem nas orientações que recebem.

A cirurgia de endometriose deve ser uma cirurgia eletiva, planejada com calma e com antecedência. Jamais deve ser feita de urgência e às pressas, com pouca orientação e preparo. De fato, um dos grandes segredos para o sucesso da cirurgia é que ela seja feita de forma planejada e que a mulher esteja emocionalmente preparada. Assim, caso não haja esse preparo, o melhor a se fazer é uma preparação psicológica adequada até que a mulher esteja equilibrada emocionalmente, para somente então se fazer a cirurgia.

Conclusão:

Decidir quando não operar pode ser mais difícil do que decidir quando operar. Apesar da cirurgia de remoção máxima da endometriose ser o tratamento mais efetivo para controle e cura da dor, além de aumentar as chances de concepção em mulheres inférteis, há situações em que a melhor escolha seja não realizar cirurgia.

É melhor que não se realize cirurgia: (a) quando não houver sintomas, (b) quando houver dúvidas se a endometriose é a causa dos sintomas, (c) quando não for possível a remoção máxima dos focos, (d) quando houver excessiva redução da reserva ovariana ou (e) quando houver excessiva disfunção emocional. Nessas situações, a não realização de uma cirurgia causará um sentimento de gratificação ainda maior para ambos: ao paciente e à equipe médica.



Sobre o doutor Alysson Zanatta:
Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e ex-professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

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