DAVID REDWINE: A EVOLUÇÃO DA COR DA ENDOMETRIOSE RELACIONADA À IDADE!

Figura 1. Pápulas claras de endometriose no fundo de saco de uma paciente que havia sido submetida à uma laparoscopia “negativa” (normal).  À esquerda está um aspirador cirúrgico.

Por doutor David Redwine 

Tradução: doutor Alysson Zanatta

Edição: Caroline Salazar

A evolução da cor da endometriose relacionada à idade

A endometriose é diagnosticada microscopicamente por um patologista que estuda o tecido que foi retirado da pelve por um cirurgião. Os olhos do cirurgião são o único fator determinante do que é retirado, portanto é importante a identificação de toda a doença. Há um entendimento crescente, mais ainda não disseminado, de que a endometriose tem aparências diversas. Como a descrição morfológica da endometriose historicamente tem sido feita em termos de cor (i.e., a lesão “negra em pólvora”), este estudo busca estimar a prevalência e caracterizar qualitativamente as várias lesões de endometriose em função de sua cor, e comprovadas por biópsia.

Materiais e Métodos

Entre 137 pacientes com endometriose, a laparoscopia com múltiplas punções de quase-contato ou a investigação meticulosa durante laparotomia, ocasionalmente auxiliada pelo microscópio operatório, permitiu que anormalidades peritoneais fossem identificadas e removidas, não importando a cor ou tamanho destas. Algumas pacientes tiveram até dez amostras submetidas para estudo por patologistas certificados. A endometriose foi diagnosticada pela presença de glândula e estroma endometriais. Foram anotadas as cores dominantes durante a primeira impressão, para cada paciente. A terminologia incluiu as cores clara, vermelha, amarela, branca, azul, cinza, e negra.

Resultados

Em relação às cores das lesões de endometriose comprovadas por biópsia nestas 137 pacientes, 82 (60%) tiveram lesões negras. Entretanto, 91 (66%) tiveram lesões de outras cores, indicando que a lesão preta não é a lesão mais comum. Quarenta e oito pacientes (35%) tiveram apenas lesões negras, enquanto 55 (40%) não tiveram nenhuma lesão negra. Quarenta e quatro pacientes (32%) tiveram lesões de mais de uma cor. Quando as lesões foram agrupadas pelas cores mais frequentemente encontradas (clara, vermelha, branca, todas não-negras, e negras) e pela ocorrência dessas cores com qualquer outra cor, e então ordenadas em função do aumento da idade média das pacientes com lesões de cores semelhantes, observou-se uma evolução na aparência das lesões relacionada ao avanço da idade (tabela 1).

Tabela 1. Evolução da cor da endometriose

Aparência e cores                                   Pacientes       Idade média       Idade em anos

              

Pápulas claras apenas                                 6                   21.5 ± 3.5              17 - 26

Pápulas claras e outras lesões claras    8                   23.0 ± 4.0              17 - 28

Claras e quaisquer outras                          14                 23.4  ± 4.7             17 - 31    

Vermelhas apenas                                        16                 26.3  ± 5.4            16 - 38

Vermelhas e quaisquer outras                 22                 26.9 ± 5.7             17 - 43

Todas não-negras                                         55                  27.9 ±  7.2           17 - 42

Brancas e quaisquer outras                       24                 28.3 ±  6.9          17 - 43

Negras e quaisquer outras                        34                  28.4 ±  5.8          17 - 43

Brancas apenas                                              8                    29.5 ± 5.9          20 - 39

Negras apenas                                               48                  31.9 ± 7.5           20 - 52

O número de total de pacientes excedeu 137 porque pacientes com lesões de mais de uma cor estão listadas em mais de uma categoria. As cores “cinza”, “azul”, e “amarela” não estão listadas separadamente devido ao pequeno número. Elas estão incluídas com as outras cores onde apropriadas sob “quaisquer outras”.

Discussão

As manifestações visuais da endometriose são variadas e multiformes. Os elementos glandulares em si são bem pequenos e frequentemente a cor visualizada durante a cirurgia é devido à fibrose (dando origem a muitas das lesões amarelas e brancas) e hemorragia (resultando em muitas lesões vermelhas).

... os elementos glandulares em si são bem pequenos e frequentemente a cor visualizada durante a cirurgia é devido à fibrose e hemorragia...

               

Se as glândulas da endometriose são iguais àquelas do endométrio nativo, elas não secretam sangue. Espaços ou tecidos humanos que não têm sangue são tipicamente claros ou brancos (como a córnea, ou uma extremidade desvascularizada), já que a presença de sangue é um dos principais determinantes da cor do tecido. Isso explica o conceito das lesões claras (ver figura 1 no início do texto).

Muitos artigos antigos sobre a endometriose avaliaram pacientes por volta dos 30 a 40 anos. Este estudo mostra que, nessa faixa etária, é a lesão negra que predomina.  Isso pode explicar porque a lesão negra tem sido reconhecida como a manifestação clínica predominante ao longo de décadas.

               

Os médicos que falham em diagnosticar a doença sutil em uma oportunidade podem ser recompensados mais tardiamente com a mesma paciente ao encontrarem uma doença “típica” ou em “pólvora negra”. A impressão clínica resultante é que uma doença “nova” ou “recorrente” surgiu, quando na verdade houve talvez uma evolução natural na aparência da lesão, como implícito pelos achados desse estudo.

Poucos autores se atentaram à variedade de aparências sutis possíveis com a endometriose (1,2), e Jansen e Russell (3) articularam o conceito de uma doença não pigmentada e não reconhecida associada com infertilidade “sem causa aparente”. Eles estudaram as diferenças entre biópsias de lesões não pigmentadas de mulheres inférteis, enquanto o presente estudo avaliou todas as aparências das lesões em pacientes consecutivas. Durante o estudo, mais de 50% da experiência cirúrgica do autor e mais de 90% das biópsias obtidas no grupo de estudo estiveram associadas à endometriose, indicando que os resultados foram obtidos por inspeção meticulosa e biópsias vigorosas.

Há uma consistência interna neste estudo pois todas as categorias de cores foram propostas pelo autor. Mais importante que a opinião do autor sobre a cor da lesão, entretanto, é o fato que a endometriose tem uma variedade de aparências que podem passar despercebidas pelos cirurgiões que usam a laparoscopia panorâmica para procurarem lesões negras principalmente. Este simples estudo não ilustra por completo as nuanças da aparência da endometriose, mas apresenta uma impressão das características visuais que são vitais para o diagnóstico, tratamento, e estudo da doença.

O princípio que deve guiar o cirurgião pélvico deve ser este: qualquer anormalidade no peritônio pélvico, não importa o quão pequena, o quão sutil, ou de que cor que seja, deve ser considerada endometriose até que se prove o contrário pela biópsia excisional.

... o princípio que deve guiar o cirurgião pélvico deve ser este: qualquer anormalidade no peritônio pélvico, não importa o quão pequena, o quão sutil, ou de que cor que seja, deve ser considerada endometriose até que que se prove o contrário pela biópsia excisional....

Sumário

A endometriose apresenta lesões com uma grande variedade de cores, a maioria delas não-negras, e facilmente despercebidas a não ser que seja realizada uma inspeção meticulosa para identificar lesões pequenas ou não hemorrágicas. Pode haver uma evolução na cor da lesão relacionada à idade, que resulta em conclusões errôneas sobre a história natural da doença. Este estudo confirma e expande o conceito de aparência não hemorrágica da endometriose apresentado por Jansen e Russell [3].

Nota do tradutor:  Nossos olhos e mente são treinados para enxergarem apenas aquilo que já conhecemos previamente. Se não conhecemos a endometriose, não a enxergaremos. E essa é a principal dificuldade no entendimento da endometriose: enxergá-la.

Neste artigo, o Dr. David Redwine demonstra de maneira simples que a endometriose peritoneal tem várias aparências, principalmente as lesões não-negras. Essas lesões apenas serão identificadas por uma meticulosa inspeção, e por médicos que já as conhecem previamente.

Se por um lado as lesões negras de endometriose são facilmente identificadas pelos médicos, são poucos os que reconhecem os outros tipos de lesões. E isso contribui para o entendimento secular, possivelmente equivocado, de que a endometriose seja recorrente, quando na maioria das vezes ela é simplesmente persistente.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:

Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta).