quarta-feira, 30 de setembro de 2015

A BUSCA PELO "SANTO GRAAL" NO DIAGNÓSTICO DA ENDOMETRIOSE!

O doutor Alysson Zanatta, ginecologista e especialista em endometriose de Brasília, escreveu este brilhante texto sobre o enigma do diagnóstico da endometriose. Ele discorre a respeito dos desafios para o diagnóstico, os avanços para o presente e para o futuro. Você sabia que cerca de 70% das adolescentes que têm menstruação dolorosa tem endometriose? Como fazer para diagnosticar a endometriose precocemente? Com certeza se os médicos levarem a sério as cólicas das meninas mais jovens, em especial, das adolescentes, com certeza, poderemos ter o diagnóstico precoce da doença. Mais um texto exclusivo do A Endometriose e Eu e super didático que vai te fazer entender mais sobre esta enigmática doença. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por doutor Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar

A Busca pelo “Santo Graal” no Diagnóstico da Endometriose
Reproduzido com autorização, Revista SGOB – Associação de Ginecologia e
Obstetrícia do Distrito Federal – set-out/2015
Diagnosticar a doença não é apenas assunto médico. É assunto da mídia, da população geral.
Assim como a maioria das doenças, o diagnóstico precoce da endometriose é fundamental para um tratamento efetivo e mudança de sua história natural. Nesse sentido, a busca pelo “Santo Graal” para o diagnóstico da endometriose é incessante. Busca-se algum método não invasivo, possivelmente um biomarcador, que seja reprodutível, acessível, e específico o suficiente para que o diagnóstico seja feito sem a necessidade de cirurgia. Para tal, há mais de 100 marcadores descritos, o mais conhecido é o CA-125. Infelizmente, nenhum deles com suficiente predição positiva para aplicação clínica (1)
Condizente com a importância e a popularidade do tema, a mídia tem destacado os louváveis esforços da jovem pesquisadora Georgia Gabriela, 19 anos, natural de Feira de Santana/BA. Georgia foi aceita em Harvard (além de outras 8 universidades norte-americanas), e desenvolverá pesquisas também na busca de biomarcadores passíveis de uso prático diário e implementação na rede pública. A jovem baiana estudou, inicialmente no Brasil, a prolactina, a progesterona, a testosterona e o CA-125 como métodos diagnósticos. O maior mérito de Georgia não é ter estudado marcadores para o diagnóstico da endometriose, ainda que tenham se mostrado ineficazes em oportunidades anteriores. Seus grandes méritos são o seu propósito de avanço, e a sua visão abrangente sobre a endometriose como doença de cunho social, cujas manifestações palpáveis (lesões ovarianas, nódulos de endometriose profunda) representam já fase avançada de doença que se iniciou precocemente.
Os avanços mais recentes no diagnóstico da endometriose ocorreram justamente no campo do diagnóstico dessas lesões tardias da endometriose: as lesões profundas. Na última década, os exames de imagem (ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética pélvica com gel vaginal e contraste endovenoso) mostraram-se eficazes e precisos no diagnóstico da doença profunda e ovariana. Porém, esses exames mostraram-se efetivos apenas quando realizados por profissionais capacitados ao diagnóstico da doença, o que demonstra a necessidade de aumento da sua reprodutibilidade. Apesar dos avanços, ainda é pouco. Há muito mais para se avançar.
Desafios para o diagnóstico
Como falarmos do diagnóstico de uma doença cujo padrão-ouro de diagnóstico (aparência visual durante a laparoscopia) pode não ser reprodutível? Por exemplo, concordamos que não há dúvidas quanto à aparência de um endometrioma ovariano (massa cística de conteúdo achocolatado). Entretanto, o mesmo não acontece com as lesões peritoneais, e, principalmente, com as lesões profundas.
Quanto às lesões peritoneais, somos ensinados que elas se mostram tipicamente na forma de lesões hiperpigmentadas (Figura 1), eventualmente brancas, ou vermelhas. Nossos livros-texto estão cheios dessas imagens. Além do mais, as lesões hiperpigmentadas nos saltam aos olhos durante a laparoscopia, o que não acontece com as demais lesões, que serão identificadas apenas por minuciosa inspeção. Saibamos, porém, que as lesões hiperpigmentadas representam apenas 40% de todas as lesões de endometriose, e que até dois terços das pacientes com endometriose não têm nenhuma lesão hiperpigmentada (2) . Ou seja, se entendermos que a endometriose é representada apenas por essas lesões, teremos até 60% de chances de diagnóstico incorreto, mesmo com a laparoscopia.
Figura 1: Lesão hiperpigmentada típica de endometriose (seta). Essas lesões representam apenas 40% do total das lesões  (2)
E o que dizer da endometriose profunda? Aqui, o desafio é ainda maior. A teoria da “ponta do iceberg” é bastante atual para explicar a gravidade do problema. Em sentido figurado, quando identificamos uma lesão de endometriose durante a cirurgia, é possível que estejamos enxergando apenas a sua “ponta”, e que quase toda a doença esteja subjacente no retroperitôneo, como um iceberg submerso.
As Figuras 2 a 4 ilustram o sentido figurativo da expressão “ponta do iceberg”. As imagens são de uma paciente de 36 anos, com dores pélvicas e progressivas há 5 anos, além de infertilidade primária e uma falha de fertilização in vitro. Ela foi encaminhada devido ao achado ultrassonográfico de “nódulo em fórnice vaginal de 1 cm que pode corresponder à endometriose”. Não havia diagnóstico clínico de endometriose, apenas o diagnóstico ultrassonográfico, apesar do nódulo exteriorizar-se pela vagina (Figura 2). A impressão laparoscópica inicial poderia ser facilmente aquela de lesões peritoneais inócuas (Figura 3), dado o seu aspecto relativamente benigno. Tratava-se porém, de nódulo maior e profundo, ocupando ambas as fossas pararretal e vaginal, de íntima relação com ureter, vasos uterinos e nervos viscerais, até a sua exteriorização pela vagina (Figura 4). Infelizmente, não há muitas dessas figuras em nossos livros-texto. Tampouco haverá muitas oportunidades em nossas universidades para realização de tais cirurgias, por motivos diversos que fogem a essa discussão.
Figura 2: Nódulo de endometriose (edt) exteriorizando pelo fórnice vaginal lateral esquerdo.
Figura 3: Aspecto “inócuo” de lesão de endometriose profunda (setas). A lesão pode facilmente ser confundida com endometriose peritoneal, dada seu aspecto branca, hiperpigmentada, e focalmente hipervascularizada. Ut = útero; LUS = ligamento útero-sacro esquerdo
Figura 4: Lesão de endometriose profunda das figuras 2 e 3 (traçado). A lesão estende-se desde a superfície peritoneal até exteriorização pela vagina. Ao fundo, nota-se a vagina aberta (vag) com probe em seu interior (*). Ut = útero; Ur = ureter; LUS = ligamento útero-sacro esquerdo
Em resumo, até mesmo a laparoscopia, o padrão-ouro de diagnóstico da endometriose, pode não ser reprodutível. É possível que, se você mostrar imagens de laparoscopias a dez médicos, talvez ouvirá dez opiniões diferentes. Pode ser que simplesmente não tenhamos sido ensinados a identificar visualmente a endometriose. Vejam o tamanho do desafio.
Avanços para o presente
As possibilidades mais concretas de avanços no diagnóstico da endometriose estão no presente. Há de se reduzir o tempo médio de 7 a 10 anos para o diagnóstico após o início dos sintomas. Há de se reduzir o número médio de 6 a 7 médicos de diferentes especialidades pelo qual passa uma mulher antes que possa receber o diagnóstico definitivo da doença (3) .
Medidas simples seriam uma maior valorização da dismenorreia na adolescência, e também do achado de endometrioma às ultrassonografias tradicionais. Por exemplo, sabe-se que 70% das adolescentes com dismenorreia refratária a analgésicos têm endometriose, já em fase tão precoce da vida (4) . Assim, o uso mais disseminado da laparoscopia na adolescência poderia certamente reduzir o tempo do diagnóstico. Outra regra simples é o melhor entendimento do endometrioma. Quando este for diagnosticado (fato comum à maioria das mulheres como primeiro diagnóstico da doença), devemos entender que o endometrioma representa doença avançada e tardia, com lesões associadas de endometriose profunda presentes em até 99% dessas mulheres (5) .
Outra real possibilidade de avanço no diagnóstico da endometriose seria a capacitação de maior número de profissionais para o diagnóstico por imagem, seja à ultrassonografia transvaginal, seja à ressonância magnética pélvica. Com o aumento da capacitação, viria o aumento da reprodutibilidade, essencial para qualquer ato médico que se mostre efetivo. Os exames de imagem nos permitem não apenas um melhor diagnóstico, mas também um seguimento das pacientes para monitorização das respostas aos tratamentos (clínico e/ou cirúrgico).
A abordagem deve ser simples e objetiva: o diagnóstico da endometriose é feito inicialmente pela história clínica e por exame de imagem, com mapeamento das lesões profundas e ovarianas. Opta-se pelo tratamento, clínico e/ou cirúrgico. Repete-se o mesmo exame, e com o mesmo profissional, em 4 a 6 meses após o tratamento. Se houver doença, admite-se que ela seja persistente, e não recorrente. Se houver melhora clínica (na ausência de medicações hormonais) e não houver sinais de doença ao exame de imagem, admite-se que o tratamento tenha sido efetivo. Essa estratégia será possível apenas se houver profissionais capacitados ao diagnóstico por imagem, com reprodutibilidade dos resultados. E isso mudará para sempre a maneira como enxergamos a doença.
E por último, há necessidade de um aprofundamento no ensino médico da doença. Entendermos que a endometriose seja causada por menstruação retrógrada, e que suas manifestações principais são lesões hiperpigmentadas e “aderências” é muito pouco, além de ser incorreto e atrasar inovações. Há de se focar na identificação visual de todos os tipos de lesões, especialmente as lesões profundas. Para esse tipo de lesão em especial, o diagnóstico correto passará, obrigatoriamente, pelo aprofundamento do ensino de técnicas cirúrgicas e de anatomia pélvica. É necessário que conheçamos detalhadamente a anatomia retroperitoneal e que tenhamos desenvolvido habilidades cirúrgicas. Caso contrário, jamais chegaremos às lesões profundas de endometriose, e portanto, jamais as diagnosticaremos.
Todas essas medidas não requerem maiores investimentos em pesquisas da endometriose. Requerem apenas capacitação e entendimento correto da doença.
Avanços para o futuro
Existem mais de 8500 artigos científicos publicados sobre endometriose apenas nos últimos 10 anos. Boa parte direcionados ao seu diagnóstico. As linhas de pesquisas são múltiplas, passando por mediadores imunológicos, genes e proteínas relacionados à implantação endometrial, e até substâncias ambientais exógenas como dioxinas e unha-de-gato!
Os estudos dos mediadores imunológicos, como interleucinas, linfócitos e células natural-killers baseiam-se na hipótese de que células endometriais livres na pelve deixariam de ser “atacadas” (ou fagocitadas, talvez) por eventuais “falhas” imunológicas, propiciando ao desenvolvimento da doença. É a teoria autoimune da endometriose. Entretanto, a fagocitose de células endometriais na cavidade pélvica jamais foi comprovada. Tampouco que sejam “atacadas” por qualquer célula de nosso sistema imunológico.
De forma similar, estudos que comparam o endométrio tópico (da cavidade uterina) com a endometriose baseiam-se na hipótese de que a endometriose seria causada pela menstruação retrógrada, ou seja, de que células de nódulos de endometriose profunda no retroperitôneo (ou ovarianas) seriam as mesmas células originadas do endométrio tópico, após terem sido refluídas para a pelve. Porém, essa “invasão” retroperitoneal (ou ovariana) por células endometriais tópicas jamais foi comprovada. Apesar da ausência de evidências diretas, cérebros brilhantes e incontáveis recursos financeiros são consumidos anualmente em pesquisas baseadas em fatos biológicos jamais comprovados.
Por outro lado, a constatação da endometriose em fetos humanos ocorreu pela primeira vez há 6 anos, sendo posteriormente confirmada por outros pesquisadores (6) . Trata-se do maior avanço recente sobre a história natural e fisiopatologia da doença. É a confirmação de uma teoria de 150 anos (que antecede a teoria da menstruação retrógrada), segundo a qual a endometriose é uma doença embrionária.
A confirmação da endometriose em fetos abre caminho para novas linhas de pesquisa, baseadas em genes e proteínas envolvidos na embriogênese do sistema genital feminino, como o gene HOXA10 (7) , entre outros. No futuro, é provável que tenhamos que estudar fetos e recém-nascidos de cobaias (quiçá de humanos, apesar das óbvias questões práticas e éticas), ao invés de continuarmos tentando induzir a endometriose experimentalmente. Precisaremos entender melhor os mecanismos da metaplasia celular (transformação de um tipo celular em outro), já que as lesões de endometriose profunda são constituídas basicamente de células de músculo liso que passaram por metaplasia. Por fim, precisaríamos talvez de algum método de diagnóstico não invasivo e funcional que detecte o metabolismo de células endometriais e a metaplasia celular, capaz de mostrar a todos (independente de seu treinamento ou habilidade cirúrgica) onde estariam as células de endometriose, mesmo antes que tornem nódulos de endometriose profunda. Esse método seria análogo talvez ao que é hoje um PET-CT, usado para detecção do metabolismo de células cancerígenas. São apenas hipóteses e ideias para o futuro.
Conclusão
Há necessidade de avanços no diagnóstico da endometriose, para que este seja mais precoce, e mais reprodutível. Nesse sentido, busca-se uma “bala de prata”, um “Santo Graal”. Um método que seja economicamente acessível, de fácil realização, e efetivo (alta predição positiva). O Santo Graal é possível no diagnóstico da endometriose. Antes que o alcancemos, será preciso “enxergarmos” e entendermos a doença, para que esforços financeiros e intelectuais sejam focados na direção correta.
Referências:
1. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM. Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review. Hum Reprod Update. 2010; 16:651-674.
2. Redwine DB. The visual appearance of endometriosis and its impact on our concepts of disease. Prog Clin Biol Res. 1990; 323:393-412.
3. Hudelist G, Fritzer N, Thomas A, et al. Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod. 2012; 27:3412-3416.
4. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997; 10:199-202.
5. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril. 1999; 72:310-315.
6. Bouquet de Joliniere J, Ayoubi JM, Lesec G, et al. Identification of displaced endometrial glands and embryonic duct remnants in female fetal reproductive tract: possible pathogenetic role in endometriotic and pelvic neoplastic processes. Front Physiol. 2012; 3:444.
7. Zanatta A, Pereira RM, Rocha AM, et al. The relationship among HOXA10, estrogen receptor alpha, progesterone receptor, and progesterone receptor B proteins in rectosigmoid endometriosis: a tissue microarray study. Reprod Sci. 2015; 22:31-37.

Sobre o doutor Alysson Zanatta:
Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

sexta-feira, 25 de setembro de 2015

COMO AJUDAR UMA PORTADORA DE ENDOMETRIOSE?


Fonte: artigo original blog Tonic Tea

Hoje iniciamos no 
A Endometriose e Eu mais uma parceria inédita , desta vez, com a australiana Kate Young. Kate é pesquisadora em psicologia e candidata a doutorado na Universidade Monash, em Melbourne, na Austrália. Neste momento ela examina as experiências das portadoras e as percepções dos médicos sobre essas experiências com o objetivo de melhorar esses o atendimento destinado às endomulheres. Mantém seu trabalho no blog Tonic Tea. Agradeço ao nosso colaborador, o endomarido Alexandre Vaz, pela iniciativa e por trazer ao nosso time mais uma pessoa a somar.Tenho certeza que o primeiro texto de Kate será sucesso entre as portadoras, já que a maioria sofre com a dor da incompreensão da sociedade, seja dos amigos ou da família. O bacana é que no fim do texto a autora dá dicas de como qualquer pessoa pode ajudar uma portadora de endometriose no dia a dia. Se você sofre ou já sofreu com a falta de incompreensão de alguém, passe adiante este texto. Com certeza ele vai abrir as mentes de muitas pessoas. Não sofra sozinha! Estamos juntas nesta grande batalha! Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Kate Young 
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar

Não existe cura para a endometriose. As opções de tratamento disponíveis frequentemente apenas providenciam alívio a curto prazo e carregam efeitos secundários significativos. Infelizmente não é provável que essa situação mude em breve. Enquanto que muita pesquisa está sendo conduzida, nós assistimos poucas melhorias na situação das portadoras. Existem muitos fatores que contribuem para isso; um dos mais significativos é a natureza desconcertante da doença em si mesma.

Desconcertante? Sim! Por que a endometriose é observada em muitas mulheres que não possuem sintomas e cuja descoberta é feita durante um procedimento cirúrgico não relacionado com endometriose? Por que algumas mulheres possuem doença superficial, mas sofrem com dor horrível? Por que terapias hormonais (exemplo: pílula) e/ou cirurgia ajudam algumas mulheres e outras não? Desconcertante!

Os médicos seguram uma barra pesada tentando ajudar seus pacientes quando não existe cura ou tratamento possível. Essa não é a forma como a medicina ocidental foi concebida para funcionar. E isso não é suficiente, e por esse motivo, muitas pessoas estão trabalhando para criar uma mudança. Por muito frustrante que essa situação seja, ainda existe muita coisa que nós podemos fazer para ajudar uma mulher com endometriose.

Então como podemos ajudá-las? Bem, existem muitas coisas, mas para o objetivo desse post eu vou focar em uma: dar uma mãozinha! Eu sei que parece simples demais (espero que ninguém fique ofendido), mas continue lendo…

Quando eu comecei meu doutorado, eu pesquisei sobre o que já tinha sido escrito sobre a experiência das portadoras em publicações científicas. Caiu a ficha quando eu percebi que enquanto a endometriose já é um fardo bem pesado na vida da portadora, esse não é o único problema. Parece que para muitas mulheres as pessoas que as rodeiam carregam mais peso ainda em cima dela, fazendo com que uma situação já difícil desde o começo, fique bem pior. Um exemplo:

A Jane tem endometriose e convive com os sintomas diariamente. O patrão de Jane exige que ela trabalhe ou se demita. Ele não tenta se quer ajustar o serviço às suas limitações da saúde fazendo um acordo com flexibilidade de horário. Jane frequentemente chega em casa do trabalho e dá de cara com o companheiro jogando videogame. Ele não usa o tempo que dispõe para ajudá-la com as tarefas domésticas, fazer o jantar e deixando tudo espalhado pela casa para ela arrumar, enquanto vai vivendo no meio da confusão e comprando comida na rua. Os amigos de Jane estão ligando cada vez menos e ela sente que eles estão ficando cansados de ela cancelar com eles a toda a hora; os amigos dela nunca tiveram a iniciativa de arrumar uma atividade que Jane pudesse participar e que tivesse em conta a sua doença.

Estamos todos de acordo que já é uma porcaria que a Jane tenha uma doença crônica sem que ela tenha de lidar com uma total falta de apoio por parte de quase todo o mundo na vida dela? Acho que sim!

Não é pelo fato de a medicina ainda não ter encontrado um tratamento ou cura que isso significa que as mulheres tenham de “sofrer” sozinhas. Com a porcentagem de uma em cada 10 são portadoras da doença, é bem provável que você conheça alguém com endometriose, o que significa que tem a chance de ajudar alguém com endometriose.

Sabe o que seria super legal para alguém com endometriose? Receber ajuda com as coisas chatas do dia a dia! Parece simples e é. Aqui ficam algumas sugestões:
  • Entregar uma refeição na casa dela;
  • Levar e/ou pegar os filhos dela na escola;
  • Lavar um monte de roupa;
  • Pegar ela em casa (para irem num cinema ou tomar um chope) em vez de pedir que ela encontre você no local onde irão estar;
  • Aquecer a bolsa de água para ela se notar que ela está ficando desconfortável ou com dor.
  • Fazer de babá por umas horas;
  • Levar o cachorro dela para passear.
Essa é a época do ano mais especial para ser generoso, então dê uma folga para uma portadora!

Nota do tradutor: Esse texto foi escrito em dezembro de 2014.


Fonte: Tonic Tea

sexta-feira, 18 de setembro de 2015

DAVID REDWINE: ADENOMIOSE - DEFINIÇÃO, SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO!!

imagem cedida por Free Digital Photos

Por doutor David Redwine
Tradução: Dr Alysson Zanatta
Edição: Caroline Salazar


Adenomiose: uma causa comum de sintomas uterinos após os 30 anos de idade
Adenomiosis Uteri é um desarranjo glandular do músculo uterino. É uma causa comum de dores uterinas após os 30 anos de idade. Ao invés de simplesmente lançar esta definição clínica sem explicações adicionais, acho que faz sentido abordar alguns de seus principais aspectos. Por
Pronúncia: a-de-no-mi-o-se
A primeira coisa a se saber sobre a adenomiose é como pronunciá-la. O primeiro “a” é curto, como o “a” de “amor”. O “deno” é pronunciado como “dente”. Em outras palavras, o “e” é curto. O restante da palavra é pronunciado como se escreve, com acentos no “a” e no segundo “o”.
Definição
A segunda coisa a se saber sobre a adenomiose é o que ela significa. O termo médico adenomiose uteri é sucinto e descritivo caso você se lembre do seu Latim do segundo grau (tudo bem, eu posso estar entregando a minha idade aqui). A parte “adeno-” da palavra é um termo médico que indica algo que tem glândulas. A parte “mio” refere-se a músculo. O “ose” é um sufixo genérico que implica desarranjo (irregularidade) do órgão ou tecido que precede o sufixo. Em outras palavras, adenomiose é uma irregularidade de glândulas em um tecido muscular. Em Latim, uteri é a palavra para útero. Coloque tudo isso junto e você terá Adenomiose Uteri: um desarranjo glandular do músculo do útero.
Anatomia do Útero:
O útero é um órgão estruturalmente simples que tem basicamente apenas dois tipos de tecido: o endométrio e o miométrio.
1. O endométrio:
Este é o revestimento interno do útero que produz o fluxo menstrual e no qual o óvulo fertilizado se implanta no início da gravidez. As camadas mais superficiais do endométrio descamam-se e são eliminadas a cada mês com o fluxo menstrual, para então se regenerarem a partir das camadas profundas. O endométrio contém glândulas em sua estrutura.
2. O miométrio:
Este é o músculo relativamente espesso que dá ao útero sua forma semelhante à uma pera. A atividade muscular é importante para expelir o bebê do útero durante o parto. Essa atividade muscular pode também ser dolorosa quando o útero estiver expelindo grandes coágulos que podem ocorrer durante um ciclo menstrual.
Normalmente, esses dois tecidos não se misturam. Na condição da adenomiose, a parede muscular uterina é invadida por tecido de seu revestimento. Há duas teorias para explicar como o músculo é invadido pelo revestimento endometrial. Considera-se que muitos casos possam ser explicados pela invasão direta do endométrio no miométrio logo adjacente. Essa teoria é suportada pelo fato que durante o exame microscópico da adenomiose no laboratório, é possível acompanhar o endométrio formando uma camada contínua e ininterrupta desde a sua localização habitual e observá-lo invadindo o músculo.
Uma segunda possibilidade é que por algum motivo o músculo uterino pode se transformar em um tecido que se parece com o endométrio. A mudança de um tipo de tecido em outro é chamada de metaplasia. A metaplasia é suportada pelo fato que algumas “ilhas” de adenomiose podem existir no interior do músculo uterino sem nenhum contato aparente com o revestimento endometrial.
Nós não sabemos porque algumas mulheres desenvolvem adenomiose, mas ela se torna mais comum com o envelhecimento. Ela é mais comumente diagnosticada na faixa dos 30 aos 45 anos de idade. Alguns autores acreditam que a doença esteja relacionada à gestação, sob a hipótese que o stress do parto e o subsequente reparo uterino possam permitir que células endometriais invadam a parede muscular. Entretanto, a adenomiose também pode ocorrer em mulheres que nunca engravidaram.
Sintomas:
Dor uterina e sangramento são os principais sintomas da adenomiose. Os sintomas costumam aparecer após os 25 anos de idade, mas a adenomiose pode ocorrer em mulheres mais jovens. Não causa surpresa a presença de dor se você considerar que glândulas hormonalmente ativas que invadem o músculo secretam algo que o irrita. Imagine como o seu bíceps (músculo do braço) doeria se você tivesse pequenas fábricas de glândulas em seu interior produzindo suco de limão ou algum outro líquido irritativo.
A dor uterina pode ocorrer por várias maneiras. A mais óbvia seriam as cólicas uterinas com o fluxo menstrual, mas algumas mulheres podem ter essas cólicas dias ou mesmo semanas antes do fluxo menstrual. Algumas poucas mulheres podem ter cólicas uterinas durante todo o mês, com piora durante a menstruação. É como se o útero estivesse sendo queimado por carvão quente em seu interior. A irritação crônica pode levar a outros tipos de dor. Se o útero dói como um tornozelo torcido, então qualquer coisa que atinja o útero pode causar dor. O útero repousa diretamente sobre a porção final da vagina e é tocado durante o ato sexual. Se o útero está irritado por adenomiose, pode haver dor durante a relação sexual, particularmente próximo ao período menstrual.
Em sua parede posterior, o útero também pode ser tocado por fezes que passam pelo reto, e isso pode gerar dor associada aos movimentos intestinais.
A expansão e a contração da bexiga também podem afetar o útero, e algumas pacientes também podem ter dor durante à micção.
Em algumas raras pacientes, a analogia do “carvão quente” pode ser ainda mais clara do que você poderia esperar. Eu pude observar casos ocasionais de diarreia, distensão e náusea que se resolveram após a remoção do útero com adenomiose.
A adenomiose não é tida como causa de redução da fertilidade, apesar de que é virtualmente impossível saber o real efeito sobre a fertilidade, já que é difícil diagnosticar a doença nas mulheres que não retiraram o útero. A adenomiose costumava ser chamada de “endometriose interna”, pois ela pode se parecer de alguma maneira com a endometriose quando é analisada sob o microscópio. Porém, a adenomiose ocorre na parede muscular do útero, e não sobre superfícies pélvicas como ocorre com a endometriose.
Não parece que a adenomiose seja mais comum em pacientes que têm endometriose. Entretanto, ambas são causas frequentes de dor, e portanto algumas mulheres podem ter dor por endometriose em fases iniciais de sua vida, e mais tarde devido à adenomiose.
Diagnóstico:
A história clínica é claramente importante para o diagnóstico de qualquer doença. Infelizmente, os sintomas da adenomiose (dor durante o ciclo menstrual, dor durante a relação sexual, dor com os movimentos intestinais durante a menstruação, etc.) podem se parecer com os sintomas da endometriose. O questionamento e a escuta cuidadosos podem ajudar a distinguir entre as duas doenças.
Eventualmente, a paciente irá relatar sua dor como sendo igual às cólicas do trabalho de parto. Isso pode nos ajudar a direcionarmos para o útero, ao invés de pensarmos em endometriose.
Muitas pacientes apontarão para o centro do osso púbico como a origem da dor e podem estar convencidas que elas identificam o útero como a causa da dor. O médico deve escutar essas pacientes e acreditar nelas.
Enquanto as pacientes com endometriose podem relatar uma sensação de cólica por sua doença, elas raramente relatam que essas cólicas sejam causadas definitivamente pelo útero.
Outro ponto importante da história das pacientes é que a dor da adenomiose parece começar mais tardiamente do que a dor da endometriose. As pacientes com endometriose descrevem a dor como se iniciando praticamente com o início dos ciclos menstruais, e dores adicionais podem ser relatadas após os 20 anos de idade. As pacientes com adenomiose parecem relatar a dor iniciando-se após os 30 anos de idade.
O útero está preso fisicamente à região lombar baixa pelos ligamentos útero-sacros, à região superior da coxa pelos ligamentos redondos, e à região umbilical através do úraco e artérias umbilicais obliteradas que se originam a partir das artérias uterinas. Portanto, muitas pacientes que tenham dor de origem uterina podem relatar dor nessas regiões. Isso pode ajudar a diferenciar a dor uterina da dor da endometriose.
A dor da endometriose pode se irradiar à região lombar baixa quando há doença invasiva nos ligamentos útero-sacros, mas raramente se irradia às regiões superiores das pernas ou da região umbilical.
O exame físico pode ser útil já que o útero pode ser doloroso devido à adenomiose, enquanto sua porção posterior pode ser dolorosa devido à endometriose. Infelizmente, nem todas as pacientes são examinadas com uma palpação individual do útero para ver se este ou ambas as áreas são dolorosas. Muitos médicos estão interessados principalmente no tamanho, forma e posição do útero e tamanho dos ovários, mas não se interessam sobre pontos dolorosos específicos.
Não há teste sanguíneo para o diagnóstico da adenomiose, e ela é apenas eventualmente detectável à ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, já que a densidade do tecido pode não diferir o suficiente da parede muscular circunjacente. Às vezes o útero pode ser descrito como levemente aumentado e de modo simétrico, com um padrão sombreado visto na musculatura uterina.
Algumas formas de adenomiose podem ser vistas como nódulos ou ilhas de doença como pequenas pérolas na musculatura uterina, apesar que algumas lesões de adenomiose nodular podem alcançar o tamanho de uma bola de pingue-pongue. Quando há uma adenomiose deste tamanho detectável ao exame de imagem, ela é geralmente confundida com miomas uterinos, outra condição benigna que pode estar associada com dor e sangramento.
A mensagem é que muitos casos de adenomiose não serão diagnosticados por exames complementares, e permanecerá a impressão médica de que ela esteja presente. Os exames têm apenas dois resultados possíveis: será completamente normal ou identificará alguma anormalidade (que pode nem estar relacionada ao útero).
Se o resultado for normal, a paciente ainda terá dor. Se houver alteração, a paciente ainda terá dor. Portanto, nós voltamos à opinião médica que será baseada quase completamente na história clínica e no exame físico. Enquanto isso possa parecer arcaico, lembre-se que você está pagando seu médico para exercitar seu julgamento baseado nas evidências disponíveis, e você frequentemente terá que acreditar nele ou nela.
A aparência visual do útero durante a cirurgia nem sempre ajuda no diagnóstico da adenomiose. Em muitos casos, o útero pode parecer completamente normal. Nesse caso, a adenomiose estará localizada inteiramente no interior da parede uterina e pode não estar associada a um aumento do volume uterino.
Ocasionalmente, o médico pode palpar (tocar) o útero com uma pinça durante a laparoscopia ou com os dedos durante a laparotomia e descrevê-lo como “amolecido”, indicando que o útero é mais esponjoso do que a média. “Amolecimento” é impreciso, já que o útero pode estar um pouco aumentado e amolecido em mulheres que já tiveram filhos, mesmo que não haja adenomiose.
Em algumas pacientes, podem haver nódulos de adenomiose, porém que se parecem com miomas, e então o diagnóstico pode ser confuso. A questão volta à opinião clínica do médico.
É possível realizar uma biópsia do útero, seja por laparoscopia ou histeroscopia. Entretanto, geralmente não há um local óbvio a ser biopsiado, e a biópsia será realizada às cegas. Assim como os exames de imagem e a aparência visual do útero, uma biópsia às cegas terá dois resultados possíveis: será inteiramente normal ou poderá mostrar alguma anormalidade, como a adenomiose. Se a biópsia for normal, a paciente ainda terá dor e poderá ter adenomiose oculta em algum outro local do útero. Dessa forma, a biópsia poderá confundir e não ajudar no tratamento da dor da paciente. Se a biópsia mostrar adenomiose, a paciente ainda terá dor e a presunção que será feita é que o restante do útero tem adenomiose.
Seja um exame de imagem, a aparência visual do útero durante a cirurgia, ou uma biópsia às cegas, o médico deve se perguntar “O que eu farei com o resultado desse exame?”. Se os resultados forem normais, seria dito à paciente que não há nada de errado e que seus sintomas não são reais? Tomara que não.
Se os resultados forem anormais, eles apontam para algo específico que possa ser tratado com uma alta probabilidade de resolução da dor e que não envolva a remoção do útero? Geralmente não.
Em muitos casos, a única maneira para o diagnóstico de certeza da adenomiose será a remoção do útero seguido do exame microscópico para checar se existe adenomiose. Mesmo assim, até 15% das pacientes que têm sangramento e dor claramente de origem uterina não terão achados significativos à biópsia. Isso não significa que essas pacientes passaram por histerectomias desnecessárias, já que elas estarão finalmente curadas de seus sintomas. Significa apenas que não somos inteligentes o suficiente para sabermos todas as maneiras que o útero pode se comportar.
Tratamento:
O diagnóstico final e o tratamento definitivo da adenomiose requerem a histerectomia. Se a paciente tiver sintomas e sinais de adenomiose e já tiver completado a sua prole, então a remoção do útero trará as maiores chances de alívio dos sintomas uterinos com as menores chances de nova cirurgia futura para estes sintomas.
Dada a incapacidade dos exames de imagem diagnosticarem a doença, e já que os resultados dos exames ou das biópsias não trarão novas opções de tratamento para dores uterinas significativas, é claramente mais comum e aceitável que o ginecologista recomende a histerectomia baseado apenas na história clínica e no exame físico, sem outros testes adicionais.
A remoção do útero não trata a endometriose, portanto a endometriose deve ser removida caso seja encontrada durante a histerectomia por adenomiose. Mulheres com importantes dores uterinas ficam claramente surpresas pela maneira como se sentem após a remoção do útero.
A remoção dos ovários não é necessária, já que a adenomiose afeta apenas o útero. Obviamente, algumas mulheres têm a infelicidade de terem problemas ovarianos como cistos ou dor. Em algumas situações, tais mulheres podem se beneficiar da remoção concomitante dos ovários.
O tratamento médico pode ser uma opção para as mulheres que ainda não tiveram todos os filhos que desejam, ou que não estejam preparadas para a remoção do útero. Como nenhum remédio erradica a adenomiose, o tratamento médico é frustrante para ambos médico e paciente, pois o melhor que fazem é mascararem os sintomas, e eventualmente com efeitos colaterais.
Como o útero é um órgão responsivo a hormônios, os hormônios são a base do tratamento médico. Seu médico pode prescrever pílulas anticoncepcionais, ou pílulas ou injeções de progesterona. Apesar do fato que agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas como o Lupron terem demonstrado redução dos sintomas uterinos ou da adenomiose, os sintomas retornam rapidamente após o término do efeito da medicação.
Analgésicos, sejam com ou sem prescrição médica, podem ser usados para ajudarem as pacientes nos momentos mais difíceis. Eles podem mascarar sintomas, e os narcóticos podem causar problemas de tolerância a longo prazo, ou mesmo dependência química.
Resumo:
A adenomiose é uma causa comum de dores uterinas em mulheres acima dos 30 anos de idade. Em última análise, o diagnóstico da adenomiose depende primariamente de uma completa revisão e do entendimento da história clínica da mulher, além de informações do exame físico. Atualmente, a remoção do útero é o melhor tratamento para essa doença.
Nota do Tradutor: Assim como a endometriose, a adenomiose pode ser importante causa de dor pélvica e sangramento uterino irregular, como bem destacado neste artigo do Dr. Redwine. Porém, diferentemente da endometriose, nós não temos a opção de tratamento cirúrgico conservador (manutenção do útero) para aquelas mulheres que ainda não tiveram todos os filhos desejados. E isso pode ser muito frustrante.


Felizmente, as situações extremas e avançadas de adenomiose que inviabilizariam uma gestação são incomuns, especialmente na mulher jovem. Em boa parte das vezes, a doença é suspeitada pela ultrassonografia ou pela ressonância magnética, e merecerá acompanhamento periódico. Em mulheres com diagnóstico precoce da doença e que ainda não gestou, o uso do dispositivo intrauterino (DIU) hormonal (Mirena®) pode ser uma boa opção para controle dos sintomas, e possivelmente, para controle da evolução da doença. E, como mencionado, a histerectomia é uma ótima opção para aquelas mulheres que já gestaram e que sofram de sintomas intensos.


Sobre o doutor Alysson Zanatta:
Graduado e com residência médica pela Universidade Estadual de Londrina, doutor Alysson Zanatta tem especializações em uroginecologia e cirurgia vaginal pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), cirurgia laparoscópica pelo Hospital Pérola Byington de São Paulo e doutorado pela Universidade de São Paulo, USP. Suas principais áreas de atuação são a pesquisa e o tratamento da endometriose, com ênfase na cirurgia de remoção máxima da doença. Seus inter­esses são voltados para iniciativas que promovem a conscientização da população sobre a doença, como forma de tratar a doença adequadamente. É diretor da Clínica Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica em Brasília, no Distrito Federal, onde atende mulheres com endometriose, e Professor-adjunto de Ginecologia da Universidade de Brasília (UnB). (Acesse o currículo lattes do doutor Alysson Zanatta). 

quarta-feira, 16 de setembro de 2015

MATTHEW ROSSER: ENDOMETRIOSE - UM PROBLEMA RECORRENTE?!

imagem cedida por Free Digital Photos
Em mais uma tradução do cientista inglês Matthew Rosser o texto aborda a questão da endometriose ser uma doença recorrente. Por que a doença volta com rapidez? Por que sua taxa de reincidência ainda é alta? Por que ela está sendo encontrada cada vez mais em mulheres mais jovens? Apesar de ainda não ter respostas para todas as questões, Matthew coloca em discussão o fato de a endo ser uma doença ainda traiçoeira. Beijo carinhoso! Caroline Salazar

Por Matthew Rosser 
Tradução: Alexandre Vaz
Edição: Caroline Salazar
Um problema recorrente 

Um dos problemas de uma doença como a endometriose é porque o nosso conhecimento sobre ela vai mudando ao longo do tempo. As certezas que temos hoje poderão ser consideradas incorretas, mal interpretadas ou mesmo erradas no futuro. Por exemplo, era comum pensar que a endometriose era uma doença quase exclusiva das mulheres entre os 30 e 40 anos, mulheres que investiram em sua carreira profissional, expressão ainda usada nos dias de hoje. Parece que nunca existiu uma explicação racional para isso, não existem motivos para que as mulheres nessa faixa etária estivessem em maior risco, era simplesmente aceita. Provavelmente pela experiência partilhada por muitas pessoas da área, acabou conduzindo a essa conclusão. No entanto essa percepção parece estar a mudar radicalmente, especialmente nos últimos 5 anos. 

Hoje em dia é cada vez mais reconhecido que os casos estão a aumentar e ocorrem em mulheres cada vez mais jovens, em particular entre jovens adolescentes (foi reportado um caso de uma menina de 11 anos com endometrioma). Se olharmos a literatura, podemos ver que nos últimos 10 anos (nota do tradutor: esse artigo é de 2011) foram publicados 526 artigos contendo as palavras-chave “endometriose” e “adolescente”. Comparando com a década anterior, o número foi de apenas 278 artigos.

Então porque será que isso acontece? Existe alguma prova de que as jovens moças estão ficando mais suscetíveis à doença? Ou será que a maior conscientização, tanto na comunidade médica como no público em geral, leva a que os sintomas sejam investigados em idades menores? Eu sei que o tempo médio está entre 7 e 9 anos (dependendo da pessoa com quem você fala), e sei também que muitas mulheres lutam para que os seus sintomas sejam levados a sério. Para começar, a idade na qual a mulher é diagnosticada não pode servir como indicador para o surgimento da doença. Essa é provavelmente a origem da ideia de que a endometriose é uma doença da mulher a partir dos 30 anos; porque era essa a idade na qual ela obtinha o diagnóstico e não a idade em que surgiram os sintomas. (leia nossos textos sobre Endometriose - a doença da mulher moderna texto 1texto 2).

Você já assistiu um filme de terror em que o protagonista vai em uma sala, esperando dar de cara com algo horrível, para descobrir que afinal a sala está vazia? Ele fica com aquela sensação de alívio, volta atrás e aí um monstro sai da sombra fazendo com que você pule na cadeira por conta do susto que acabou de tomar? Pois a endometriose é meio parecida com esse monstro. Porque mesmo após a remoção cirúrgica dos focos, e de todos respirarmos aliviados, ela ainda pode estar escondida na sombra. Esse estudo exemplifica o potencial recorrente da endometriose, cuja conclusão é de que uma em cada 5 portadoras sujeitas a cirurgia laparoscópica acabam tendo recorrência da doença. Mais estudos sobre uma vasta literatura descobriram que a recorrência pós-cirúrgica pode ser de até 21,5% após 2 anos e 40-50% após 5 anos.

No momento não temos uma ideia clara sobre o porquê dessa recorrência ser tão elevada. Certamente a perícia do cirurgião e a qualidade do equipamento usado desempenham um papel importante nisso, mas se existem outros fatores que podem influenciar a recorrência da endometriose, tais como estilo de vida, medicação ou genética, isso está por descobrir.

O motivo pelo qual estou falando de endometriose em mulheres mais jovens e o problema da recorrência é que existe um artigo publicado recentemente e que combina esses dois temas. Esse estudo também com origem na Itália juntou 57 jovens de idades inferiores a 21 anos previamente diagnosticadas com endometriose e seguiu o seu histórico médico por 5 anos. Das 57 moças que entraram no estudo, 32 (56%) tiveram recorrência de endometriose. Dessas 32, 11 foram sujeitas a nova laparoscopia para tratar a doença. Os autores do estudo descobriram que fatores como: sintomas, estágio/localização dos focos, tipo de cirurgia e tratamento médico não influenciaram quem teve recorrência e quem não teve.

A taxa de recorrência nessas jovens é muito elevada, mais de metade dessas portadoras tiveram recorrência da doença ou dos sintomas. Mas a pergunta valendo 1 milhão de dólares continua sendo, porquê?

Eu não tenho uma resposta clara, mas sei que a endometriose pode ser uma doença sorrateira. Pequenos focos de endometriose podem iludir o olho treinado até do cirurgião mais experiente, e dessas sementes, os espinhos maléficos da doença podem florescer. No futuro, melhores métodos para a visualização da doença poderão ajudar muito o cirurgião a remover todos os focos. Até lá, para muitas portadoras, a endometriose continuará a sendo um problema recorrente.

segunda-feira, 14 de setembro de 2015

TRÊS MILHÕES DE ACESSOS DO A ENDOMETRIOSE E EU! OBRIGADA PELA AUDIÊNCIA!!

foto internet


Hoje é um dia muito especial, pois celebramos a marca de três milhões de acessos do A Endometriose e Eu. Esse feito inédito é ainda mais especial por termos conseguido esse último 1 milhão de acessos em apenas 9 meses. Eu e toda equipe do A Endometriose e Eu agradecemos a todos pela preferência, pela confiança e, sobretudo, pela audiência conquistada. Sem nossos queridos leitores, essa marca não seria alcançada. Nosso trabalho em informar sobre uma doença que ainda é pouco conhecida e quando abordada é falada de forma equivocada está caminhando cada vez mais acelerado. Precisamos mostrar a verdadeira face da endometriose. E não queremos ser mais um blog sobre endo, mas uma referência no assunto. Tudo que criamos no blog foi inovador. Quando somos copiados é que temos a verdadeira dimensão do nosso trabalho bem feito. Há nove meses o blog é o único no mundo que tem textos disponíveis na Linguagem Brasileira de Sinas - LIBRA

Cada texto é pensado e repensado para levar informação de qualidade às endomulheres, aos endomaridos e à toda família das portadoras de endometriose. A mensagem de fé, de esperança e de perseverança que o blog passa faz o sucesso de cada artigo postado aqui. Quando comecei timidamente este espaço, cinco anos e cinco meses atrás, nunca imaginei que o A Endometriose e Eu poderia ser lido por alguém e muito menos que ele iria consolar e acalentar corações aflitos e desesperançosos. Por isso, cada comentário, cada compartilhamento é uma grande emoção para todos nós. Nunca imaginei que este trabalho despretensioso, acalentaria tantos corações, que renovaria a esperança e a fé de muitas mulheres. Agradeço a Deus por esta oportunidade, por Ele ter me dado a sabedoria das palavras e por ter encontrado no meio do caminho pessoas maravilhosas que hoje são colaboradores fundamentais no blog. Hoje, a homenagem é para todos que fazem do blog, o mais lido do mundo sobre endometriose. Agradeço especialmente ao endomarido, Alexandre, que neste meu período de licença-maternidade tem trabalhado arduamente nas traduções para que sempre tenha algum texto aqui. Estou voltando aos poucos, tenho me dedicado muito à minha bebê, pois esta fase passa muito rápido e quero curtir todos os momentos, pois não pretendo ter mais filhos. Mais à frente não quero dizer a tal frase: "poderia ter aproveitado mais, me arrependo disso e daquilo...". Muito obrigada Alexandre!! Em breve já iremos anunciar a data da próxima EndoMarcha -  Marcha Mundial pela Conscientização da Endometriose

Nossa missão: educar e conscientizar a família da portadora e toda a sociedade acerca da endometriose. Dar suporte, acolher, aconselhar e acalentar as pessoas que nos procuram, seja portadora, como também seus familiares. E nossa principal missão além de passar a informação correra sobre a doença é tornar a endometriose uma doença reconhecida como social e de saúde pública pelos nossos governantes. Vamos continuar com fé, caminhando juntos, com bondade, com generosidade e muita honestidade. Porque tudo que é honesto dá certo, vai pra frente. Agradeço a Deus e a todos pelo blog ser hoje referência mundial em endometriose! Beijo carinhoso!! Caroline Salazar e equipe!